MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

622

Na temelju članka 81. stavka 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« br. 94/01) ministar zdravstva donosi

PRAVILNIK

O UVJETIMA I NAČINU PROVOĐENJA DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuju se uvjeti i način provođenja dopunskog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: dopunsko osiguranje).

Članak 2.

Dopunsko zdravstveno osiguranje je dobrovoljno.

Članak 3.

Na prava iz dopunskog osiguranja mogu se osigurati samo osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: osiguranik).

Svojstvo osiguranika stječe se zaključenjem ugovora o dopunskom osiguranju sa Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), odnosno društvima za osiguranje koja su registrirana za obavljanje djelatnosti osiguranja u Republici Hrvatskoj (u daljnjem tekstu: osiguravatelj).

Dopunsko osiguranje iz stavka 2. ovoga članka osiguravatelji mogu provoditi od 1. siječnja 2004. godine.

Članak 4.

Osiguranici u dopunskom osiguranju osiguravaju da Zavod ili osiguravatelj umjesto njih snosi troškove razlike do pune vrijednosti prava utvrđenih u okviru osnovnog zdravstvenog osiguranja iz članka 17. stavka 2. točke 2. – 6. Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon).

Članak 5.

Dopunskim osiguranjem iz članka 4. ovoga Pravilnika osiguranicima se osigurava:

1. najviše 15% vrijednosti za:

–    specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu uključivo i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim fizikalne medicine i rehabilitacije,

–    specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite,

–    ortopedska i druga pomagala određena općim aktom Zavoda,

– liječenje u inozemstvu sukladno općem aktu Zavoda,

– fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući bolesnika,

–    specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdravstvenu zaš­ti­tu odraslih osoba u parodontologiji,

–    specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdravstvenu zaš­titu odraslih osoba u oralnoj kirurgiji.

2. najviše 25% vrijednosti za:

– troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje kroničnih bolesti,

– lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 4. i 5. ovoga članka,

–    stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici za osobe iznad 70 godina starosti.

3. najviše 30% vrijednosti za:

–    specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji,

– troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje akutnih bolesti.

4. najviše 50% vrijednosti za:

–    stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici odraslih osoba,

– lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 2. i 5. ovoga članka.

5. najviše 75% vrijednosti za:

– lijekove s liste lijekova Zavoda, koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 2. i 4. ovoga članka.

Članak 6.

Osiguranik sa Zavodom, odnosno osiguravateljem zaključuje ugovor o dopunskom osiguranju na temelju prethodne ponude.

Ugovor o dopunskom osiguranju mora sadržavati najmanje:

1. vrste i opseg dopunskog osiguranja,

2. ime i prezime osiguranika, odnosno naziv poslodavca koji zaključuje ugovor u ime radnika,

3. uvjete provođenja dopunskog osiguranja,

4. visinu i način plaćanja premije,

5. trajanje dopunskog osiguranja.

Članak 7.

Zavod, odnosno osiguravatelji obvezni su dopunsko osiguranje osigurati kao dugoročno osiguranje, u trajanju od najmanje godine dana.

Zavod, odnosno osiguravatelji obvezni su sklopiti ugovor o dopunskom osiguranju sa svakom osiguranom osobom Zavoda koja se želi kod njih osigurati za prava iz dopunskoga osiguranja.

Zavod, odnosno osiguravatelji obvezni su za sve osigurane osobe osigurati jednaka prava i obveze iz dopunskog osiguranja.

Članak 8.

Za prava koja proizlaze iz dopunskog osiguranja, osiguranik plaća premiju Zavodu, odnosno osiguravatelju s kojim je za­ključio ugovor o dopunskom osiguranju.

Visinu premije iz stavka 1. ovoga članka određuje Zavod, odnosno osiguravatelj uzimajući u obzir cijene zdravstvene zašti­te u ukupnom iznosu za punu vrijednost prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja te trajanje zaključenih ugovora o dopunskom osiguranju.

Pri određivanju visine premije iz stavka 2. ovoga članka Zavod, odnosno osiguravatelji uzet će u obzir rizik kojemu su osigurane osobe izložene obzirom na dob, spol, bonus, malus, tablice smrtnosti i tablice bolesti, uz prethodnu suglasnost ministra zdravstva.

Članak 9.

Na temelju zaključenog ugovora o dopunskom osiguranju Zavod, odnosno osiguravatelj izdaje osiguraniku iskaznicu dopunskog osiguranja, kojom se dokazuje status osiguranika dopunskog osiguranja.

Članak 10.

Iskaznica iz članka 9. ovoga Pravilnika izrađuje se na punijem papiru dimenzija 85x55 mm, prema obrascu, koji je otiskan uz ovaj Pravilnik i njegov je sastavni dio.

Prednja strana iskaznice sadrži:

– na gornjoj lijevoj strani naziv i adresu osiguravatelja,

– desno od naziva i adrese osiguravatelja ispisano je ISKAZNICA DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA, a ispod toga ime i prezime, adresa, JMBG i mjesto rođenja te broj osobne iskaznice osiguranika, naznaku vrste, opsega i šifre dopunskog zdravstvenog osiguranja, broj police s naznakom trajanja (od – do), mjesto i datum izdavanja iskaznice te potpis i pečat osiguravatelja.

Iznimno od odredbe stavka 2. ovoga članka oblik, izgled i sadržaj iskaznice dopunskog osiguranja osiguranika koji su zaključili ugovor o dopunskom osiguranju sa Zavodom, utvrđuje Zavod općim aktom.

Članak 11.

U korištenju zdravstvene zaštite, osiguranici moraju uz iskaznicu dopunskog osiguranja imati i iskaznicu zdravstveno osigurane osobe Zavoda.

Članak 12.

Po pruženoj zdravstvenoj usluzi zdravstvena ustanova, odnosno privatni zdravstveni radnik sa sklopljenim ugovorom o provođenju zdravstvene zaštite sa Zavodom, obvezni su ispostaviti račun za razliku do pune vrijednosti prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. stavka 2. točke 2. – 6. Zakona Zavodu, odnosno osiguravatelju s kojim je osiguranik zaključio ugovor o dopunskom osiguranju.

Članak 13.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-01/02-01/0078

Urbroj: 534-02-30-02-0001

Zagreb, 18. ožujka 2002.

Ministar
mr. sc. Andro Vlahušić, dr. med., v. r.